| 参加代表者 |
| お名前 |
【漢字】
|
【ローマ字】 旅行社提出のもの
|
| 参加希望日 |
から *ダイビング希望日程の日数のみ記入 |
| ダイビング
希望
コース
選択
|
１．体験ダイビングコース
|
|
２．ライセンスダイバー専用ファンダイブ
※ご希望のダイビングにチェックを入れ、参加希望日（月/日）をご記入ください
|
|
３．PADIライセンス取得コース ×
|
| レンタル 器材 |
フルレンタル必要 重器レンタルのみ必要多少レンタル必要 必要なし（タンク、ウエイトのみ）
レンタル必要な場合はなにが必要か下記に詳しくお書きください（フルレンタルの時は書く必要なし）：
|
| ライセンス |
既にお持ちの方： ダイビングライセンスの種類（OW等）、及び経験本数 体験の方： 経験本数あれば書いてください
|
| 性別 |
男性 女性 |
生年月日 |
年 |
| E-Mail
(半角英数)
|
（必須、ない場合はご予約できません：くれぐれも間違いないよう注意してください） |
| 自宅住所 |
〒
|
| 自宅TEL |
|
FAX |
|
| 昼間連絡先 |
（携帯電話等あれば） |