| 参加代表者 |
| お名前 |
【漢字】
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【ローマ字】 パスポート記載のもの
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| 参加人数 |
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| 参加希望日 |
から*ダイビング参加希望日記入(滞在日程を書かないでください)! |
| 現地宿泊先 |
(予定ホテル名・未定の場合は未定で記入ください) |
| ご利用便名 |
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| ダイビング
希望
コース選択
1.体験
2.ファン
3.ライセンス
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1.体験ダイビングコース
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2.ライセンスダイバー専用:ファンダイブコース
※ご希望のダイビングにチェックを入れ、参加希望日(月/日、複数可)をご記入ください
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3.PADIライセンス取得コース ×
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| ライセンス |
既にお持ちの方のみ:ダイビングライセンスの団体名(PADI等)、種類(OW等)、及び経験本数
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| 性別 |
男性 女性 |
生年月日 |
年 |
| E-Mail
(半角英数)
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*半角!ご記入なき場合、間違いの場合連絡が一切とれません(記入必須)
*今一度ご記入(間違ってると返信は一切届きません・・・24時間以内)
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| TEL |
(携帯電話等でも可、通常電話での連絡はしません) |